Rozmowa z dr. hab. n. med. Adamem Kobayashi, kierownikiem Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru i Chorób Naczyniowych Mózgu, IPiN, Warszawa.
fot.: Iza Szumielewicz
Iza Szumielewicz: – Rocznie 80 tysięcy Polaków przechodzi udar mózgu. To również główna przyczyna niepełnosprawności u dorosłych. Jakie są główne objawy udaru?
Adam Kobayashi: – Pacjent nie może się wysłowić, jego mowa jest bełkotliwa, trudno zrozumiała dla innych. Czasami też nie rozumie, co się do niego mówi. Zazwyczaj nie traci przytomności. Poza tym charakterystyczne jest osłabienie jednej połowy ciała; opada kącik ust, jedna ręka jest słabsza albo pacjent w ogóle nie może nią ruszać. To samo dotyczy nogi. Są też zaburzenia czucia i widzenia po jednej stronie. To są typowe objawy udaru mózgu.
I.Sz.: – Co wtedy robić?
A.K.: – Wtedy natychmiast trzeba wezwać pogotowie i jechać do szpitala. Absolutnie nie zwlekać. Niektórym pacjentom – szczególnie rano – wydaje się, że osłabione czucie w ręce mają dlatego, że na niej spali, próbują tę rękę rozmasować. W efekcie przyjeżdżają za późno i nie możemy ich w żaden sposób leczyć. Jest też grupa pacjentów nieświadomych tego, co się z nimi dzieje.Mimo że nie są w stanie wstać, mówią, że wszystko jest w porządku. Mówimy wtedy o zespole zaniedbywania. Zdarza się też, że jeśli pacjent jest sam podczas wystąpienia udaru, to ma kłopot z wezwaniem pomocy. Bywa i tak, że do szpitala trafia nawet po kilku dniach.
I.Sz.: – Ile czasu od momentu wystąpienia objawów do przyjazdu do szpitala ma pacjent, żeby liczyć na skuteczną pomoc?
A.K.: – Nie możemy zagwarantować stuprocentowej szansy pełnego wyleczenia udaru. Ale generalna zasada jest taka, że im szybciej tym lepiej, to znaczy rośnie szansa na odzyskanie pełnej samodzielności. Jeśli od udaru minie więcej niż sześć godzin, nie mamy szansy na podjęcie skutecznego leczenia. A metody takiego leczenia są dwie: tromboliza dożylna, czyli trwający godzinę dożylny wlew leku, który rozpuści skrzep albo mechaniczna trombektomia, czyli usunięcie skrzepliny z głowy za pomocą specjalnego stentu. Tę drugą metodę bezpiecznie i skutecznie można zastosować do 6 godzin po wystąpieniu objawów udaru. Oczywiście, cały czas mówimy o udarze niedokrwiennym, bo udar krwotoczny leczy się zupełnie inaczej. Ale to udary niedokrwienne dominują (stanowią 85 proc. wszystkich udarów – przyp. redakcji) i stanowią problem społeczny.
I.Sz.: – Jacy pacjenci są kwalifikowani do każdej z tych metod?
A.K.: – Do trombolizy dożylnej kwalifikowany jest praktycznie każdy pacjent z udarem niedokrwiennym, który przyjedzie do szpitala w odpowiednio krótkim czasie, czyli do 4,5 godziny od momentu wystąpienia objawów. Powyżej tego czasu skutecznośćleku jest niewielka, żeby nie powiedzieć zerowa, a już na pewno niwelowana przez powikłania, które mogą wystąpić. Jako że jest to lek bardzo silnie rozrzedzający krew, boimy się krwawień do mózgu. Na szczęście, nie jest to takie częste.
I.Sz.: – A jacy pacjenci kwalifikują się do mechanicznejtrombektomii?
A.K.: – Pacjenci, którzy mają skrzeplinę w dużym naczyniu. Warto tu zaznaczyć, że większość udarów nie powoduje aż tak dużej niedrożności dużego pnia tętniczego. Poza tym należałoby zastosować trombektomię u pacjentów, którzy mają przeciwskazania do trombolizy dożylnej , czyli przyjmują leki przeciwzakrzepowe, mieli niedawno jakąś operację albo duży uraz. W końcu są to też pacjenci, którzy nie zareagują na trombolizę dożylną przy dużych skrzeplinach, których nie da się rozpuścić za pomocą leku.
I.Sz.: – Na czym polega ten zabieg?
A.K.: – Na nakłuciu tętnicy udowej i – w sposób zbliżony do koronarografii czy zakładania stentów w sercu – dojścia specjalnymi cewnikami do tętnic szyjnych albo kręgowych, które doprowadzają krew do głowy. Pod lampą rentgenowską sprawdzamy, gdzie jest skrzeplina, a następnie małym stentem przypominającym koszyk zbieramy tę skrzeplinę i wyciągamy ją na zewnątrz.
I.Sz.: – Czy to dla pacjenta niebezpieczny zabieg?
A.K.: -Nie. To bezpieczny zabieg, a korzyści z jego wykonania wielokrotnie przewyższają ryzyko związane z udarem i samym zabiegiem. Badania pokazały, że pacjenci po mechanicznej trombektomiinie mają wcale tak wiele powikłań okołooperacyjnych, a nawet w ogóle w porównaniu z pacjentami nieleczonymi.
I.Sz.: – Jak długo trwa ten zabieg i czy odbywa się w znieczuleniu ogólnym?
A.K.: – Jeśli chodzi o znieczulenie, to są różne szkoły. Niektórzy chcą, żeby pacjent się nie ruszał, żeby był wprowadzony w głęboką śpiączkę, aczkolwiek badania pokazują, że mniej powikłań jest u pacjentów, którzy są miejscowo znieczulani, wprowadzani w tzw. analgosedację, czyli podaje się wyłącznie leki przeciwbólowe i uspokajające, a pacjent cały czas jest przytomny. Idealnie jest, jeśli zabieg trwa około pół godziny. Ale czasami są trudności z wprowadzeniem cewnika do odpowiedniego naczynia, dlatego że nasi pacjenci to często osoby z miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym, kiedy anatomia tętnic jest bardzo zmieniona. U takich pacjentów są problemy techniczne, ale zazwyczaj trzeba się zamknąć z takim zabiegiem w granicach 30-45 minut. Im szybciej wyciągniemy tę skrzeplinę, tym lepiej. Jeżeli samo dojście do niej trwa pół godziny, a nawet godzinę, to z każdą minutą tracimy szansę na dobre rokowanie u takiego pacjenta, mimo że uda się skrzeplinę usunąć.
I.Sz.: – Jaka jest skuteczność tego zabiegu?
A.K.: – Pacjent ma pięćdziesiąt procent szans, że będzie w pełni sprawny. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że to niedużo, ale z drugiej strony szanse, że bez zabiegu odzyska samodzielność wynoszą 20-30 procent. Poza tym – w rocznej obserwacji – pacjenci po tym zabiegu poprawiają się; lepiej się rehabilitują, mają lepsze ukrwienie mózgu i dochodzą do sprawności częściej, niż pacjenci, którzy tego zabiegu nie mieli.
I.Sz.: – Ile takich zabiegów wykonuje się w Polsce rocznie?
A.K.: – Myślę, że nie więcej niż 200. Spodziewamy się, że jak ta procedura będzie już refundowana, to na początku będzie tych zabiegów około 2-3 tysięcy. Z epidemiologii wynika, że pacjentów, którzy kwalifikowaliby się do mechanicznej trombektomii byłoby około 5 tysięcy na jakieś 60-70 tysięcy udarów niedokrwiennych.
